大阪府 大阪市 国民健康保険 高額療養費 過支給

大阪市区役所における国民健康保険自己負担限度額認定誤りによる高額療養費過支給問題

大阪市では、区役所における国民健康保険の自己負担限度額適用区分の認定誤りが発生し、高額療養費等が過支給されていることが判明しました。

この問題は、令和5年11月7日に淀川区役所で、医療機関からの問い合わせがきっかけで発覚しました。直近入国者の区分を誤って「オ」としており、本来は「エ」となるはずだったため、自己負担額が過少となり、高額療養費が過大に支給されていたことが判明しました。

その後、全区で同様の事例が発生している可能性があるとして、過去5年間、約10万人の直近入国者について調査が行われました。その結果、24区で348世帯、合計1543万6621円の過支給が確認されました。

問題の原因

原因は、直近入国者の所得が0円の場合でも、区分を「オ」ではなく「エ」とすべきという国民健康保険法施行令の規定を、職員が十分に理解していなかったことと、福祉局による周知が不足していたことにあります。

市の対応

大阪市は、以下の対応を行っています。

区分を誤っていた被保険者に対して、正しい区分への変更手続きを実施しています。
現在も有効な限度額適用認定証を保有している被保険者に対しては、正しい区分の証への差し替え交付を行います。
限度額適用認定証を保有していない、あるいは自己負担限度額まで利用されていない被保険者に対しては、国保等システムのプログラム変更処理を行うための調整を進めています。
返還請求対象世帯に対しては、個別に謝罪と説明を行ったうえで、本来ご負担いただくべき自己負担額の残りのお支払いをお願いしています。

再発防止策

大阪市は、今回の事態を踏まえ、以下の再発防止策を講じると発表しています。

マニュアルの内容を改善する
毎年、高額療養費担当者研修会を開催し、高額療養費の制度やしくみ、事務処理方法について詳しく説明する
* 各区において、内部統制制度を活用したリスク管理のもとで、適切な制度運用に努める

今後の展望

大阪市は、今回の問題を深刻に受け止め、市民の信頼回復に努めるとともに、再発防止に向けた取り組みを徹底していくとしています。市民からの情報提供や意見交換も積極的に行い、信頼できる行政運営を目指していくことが求められます。