大阪市区役所における国民健康保険自己負担限度額認定誤りによる高額療養費過支給問題

大阪市では、区役所における国民健康保険の自己負担限度額適用区分の認定誤りが発生し、高額療養費等が過支給されていることが判明しました。

この問題は、令和5年11月7日に淀川区役所で、医療機関からの問い合わせがきっかけで発覚しました。直近入国者の区分を誤って「オ」としており、本来は「エ」となるはずだったため、自己負担額が過少となり、高額療養費が過大に支給されていたことが判明しました。

その後、全区で同様の事例が発生している可能性があるとして、過去5年間、約10万人の直近入国者について調査が行われました。その結果、24区で348世帯、合計1543万6621円の過支給が確認されました。

問題の原因

原因は、直近入国者の所得が0円の場合でも、区分を「オ」ではなく「エ」とすべきという国民健康保険法施行令の規定を、職員が十分に理解していなかったことと、福祉局による周知が不足していたことにあります。

市の対応

大阪市は、以下の対応を行っています。

区分を誤っていた被保険者に対して、正しい区分への変更手続きを実施しています。
現在も有効な限度額適用認定証を保有している被保険者に対しては、正しい区分の証への差し替え交付を行います。
限度額適用認定証を保有していない、あるいは自己負担限度額まで利用されていない被保険者に対しては、国保等システムのプログラム変更処理を行うための調整を進めています。
返還請求対象世帯に対しては、個別に謝罪と説明を行ったうえで、本来ご負担いただくべき自己負担額の残りのお支払いをお願いしています。