大阪府 大阪市 大阪市立総合医療センター ロクロニウム 筋弛緩薬

大阪市立総合医療センターで、手術で使用される筋弛緩薬ロクロニウム25ミリグラム1瓶が紛失したことが判明しました。

この事態を受け、大阪市民病院機構は7月14日、報道発表資料を公表しました。発表資料によると、紛失が判明したのは7月12日（金曜日）午後2時。手術予定の患者ごとにケースをセットし、薬剤管理室の保管金庫に保管されているはずのロクロニウムが、所在不明になったということです。

紛失したロクロニウムは、7月10日（水曜日）に患者1名分の薬剤セットとして、薬剤管理室に保管されたものでした。翌11日（木曜日）には、そのうちの1瓶が手術に使用され、残りの1瓶は空瓶とともにケースに入れられ、金庫に返却されました。しかし、12日（金曜日）午前10時に薬剤部が金庫内のケースを確認したところ、未使用のロクロニウムが返却されていないことが判明しました。

その後、薬剤部、麻酔科、その他関係職員が捜索を行ったものの、ロクロニウムは発見されませんでした。7月13日（土曜日）午後2時には、都島警察署に所在不明であることが報告されました。

大阪市民病院機構は、複数の要因が重なり、医薬品の管理不備等が発生した可能性を指摘しており、詳細な事実を調査中とのことです。再発防止策については、調査結果がまとまり次第、大阪市民病院機構ホームページで公表される予定です。

今回のロクロニウム紛失は、医療現場における薬剤管理の重要性を改めて浮き彫りにする出来事です。詳細な調査結果と、再発防止策の公表が待たれます。